Pathologie Chirurgicale DCEO2        

Germectomie des Dents de Sagesse Mandibulaires

1      Indications orthodontiques

Après un bilan de l’état dentaire global

1.1    A titre préventif après le traitement ODF

o   pour éviter une récidive si la M3 est mésio-angulaire ou horizontale

o   Rq : deux écoles : évolution des dents de sagesses è encombrement incisif // 2^e école : pas d’encombrement

-          CAT

o   Clinique : rechercher les déplacements, l’espace disponible
(épaisseur des tissus au niveau rétro-molaire)

o   Radiologique : comparer l’espace rétro-molaire après croissance et le volume de la couronne de la M3

-          L’avulsion se fait après 15 ans. (pourquoi, parce qu’avant les racines ne sont pas édifiées et la couronne risque de tourner dans son alvéole pendant l’avulsion)

1.2    Pour faciliter ou permettre un traitement orthodontique

-          DDM postérieure

-          Mésioclusion des régions latérales moyennes ou postérieures

-          M2 incluse ou réenclavée

-          Pour éviter d’avulser une prémolaire ou une molaire

-          Après 13 ans (avant ils sont très situés très haut)

1.3    Indications du fait d’un accident d’évolution

-          Accident infectieux

o   Péricoronnarite : cellulite suite à une intervention

§  L’ouverture du sac péricoronaire lors d’une reconstitution prothétique ou de l’extraction de la M2

§  Une carie distale sur M2

-          Accidents mécaniques

o   Au dépend de M2 : évolution précoce oblique

§  Pression sur la face de M2

§  Empêche l’éruption de M3

§  Provoque une résorption radiculaire (rare)

o   Au dépend de l’arcade : déplacement dentaires

§  Rotations

§  Malpositions

-          Accidents tumoraux :kystes dentigères

o   Le sac péricoronaire s’est transformé en kyste

o   Entrainent des douleurs

-          Accidents nerveux

o   Surtout à la mandibule

§  Algies, hypoesthésies dans le territoire du V3

§  Otalgies, accouphènes

§  Céphalées

§  Glossodynies

o   Parfois au maxillaire

§  Douleurs au niveau de la voute palatine, du sinus, de la région temporale, otalgies

2      Quand intervenir

2.1    Pour l’orthodontiste

-          Le plus tôt possible

2.2    Pour le chirurgien

-          pas de germectomie avant l’éruption de M2

-          quand la couronne est totalement calcifiée

-          et si possible après le début de l’ébauche radiculaire

3      Particularités de la technique d’avulsion du germe mandibulaire

-          position très vestibulaire du germe

o   roule dans la cavité

o   avulsion soit en le séparant en deux soit en faisant un puit de préhension pour le récupérer

-          l’incision de lambeau est angulaire (pas dans l’axe de la ligne d’arcade mais vestibulée) +++

-          décollement mucopériosté, le germe se trouve dans le vestibule derrière la M2

-          on découvre la ligne de plus grand contour du germe

-          en faisant un décollement lingual muco périosté on ne lèse pas le nerf lingual qui passe sur la ligne d’arcade

4      Particularités de la technique d’avulsion de du germe maxillaire

-          Position haute du germe

o   Risque d’exposition de la boule graisseuse de Bichât lors de l’élévation du lambeau (pas grave)

o   Proximité du sinus et de la fosse ptérygomaxillaire :risque d’expulsion du germe dans ces cavités ++

-          Incision supratubérositaire, sulculaire, incision de décharge entre M1 et M2

-          Décollement mucopériosté

-          Caller un écarteur lame pour éviter toute expulsion de la dent de sagesse

-          Dégager jusqu’à la ligne de plus grand contour, préparer la place pour le syndesmotome

-          Exérèse du sac péricoronaire

-          Lavage de la cavité

-          Régularisation de la crête

-          Suture

Technique d'avulsion des dents de sagesse mandibulaires

Consultation pré-opératoire

-         Interrogatoire

o       ATCD médicaux

o       ATCD dentaire

§         Accidents post-chirurgicaux, hémorragies, difficultés d’avulsions (les noirs ont une densité osseuse importante), atcd d’infection, difficultés anesthésiques

-         Examen clinique exo-buccal

-         Tuméfactions, fistule, ADNP

§         Pas d’anesthésie locale au niveau d’un site infecté, préférer anesthésie à distance

-         Degré d’ouverture, ATM

-         Examen endo-buccal

o       Etat du site d’avulsion, espace rétromolaire

§         Tonicité des masséters, regarder où est la crète

o       Etat de la 2^e molaire

-         Examen radiographique endo-buccal

o       Rétro-alvéolaire

o       Occlusal postérieur

-         Examen radiologique exobuccal

o        Orthopantomogramme (examen de débrouillage pour apprécier les pathologies environnantes)

o       Mandibule défilée

o       Scanner (si proximité avec le nerf alvéolaire inférieur)

Position de la dent dans le plan sagital

-         Verticale (axe proche de la 2^e molaire)

-         Oblique antérieure (mésio-angulée)

-         Horizontale (faire section corono radiculaire)

-         Oblique postérieure (disto-angulée) (enlever de l’os au niveau distal)

Position de la dent dans le plan horizontal

-         Cf poly

-         Sur la courbe de l’arcade

-         Lingalée

-         Vestibulée

Rapports avec l’os environnant

-         Inclusion complète

-         Inclusion muqueuse

-         Enclavement (sous une autre dent)

Rapports avec la branche montante

-         Dent verticale : degré d’inclusion par rapport à la branche montante

-         Dent oblique ou horizontale : hauteur d’os au niveau de la face distale

-          Plus le patient est jeune, plus la dent est proche de la branche montante

Rapports vis-à-vis de la 2^e molaire

-         Rapports => au niveau radiculaire / dans la concavité coronoradiculaire

-         Etat de la 2^e molaire

o       Carie distale

o       Obturation importante

o       Couronne, pilier de bridge

o        è PRUDENCE !!! à l’élévateur s’appuyer sur l’os et pas sur la dent. Ne jamais forcer, sinon fractures dentaires ou basilaires. On ne juge pas un chirurgien sur ses biceps => visualiser l’axe de la dent

Rapports avec le canal mandibulaire

-         Plus le canal mandibulaire est net sur le film, plus il est proche du film radio

-         Donc plus il est vestibulaire sur un ortho, et plus il est lingual sur un rétro alvéolaire

-           S’il passe entre les deux racines, il apparaît interrompu, à l’élévateur, la dent monte puis redescend : le nerf est « élastique »

-          Si on a une image noirâtre au niveau du nerf, c’est que l’apex plonge dans le nerf.

-          Sur une ortho, quand les racines d’une 8 sont évoluées d’un coté, elle le sont forcément de l’autre coté.

Morphologie de la dent

-         Morphologie générale

-         Dimensions

-         Couronne

o       Forme, dimension, carie

-         Racines

o       Forme, longueur, orientation

§         Conique, renflées, convergentes, divergentes, en baguette de tambour, courbées

Prescription

-         Antibiotique ?

o       Pénicilline, macrolide

o       L’ATB prophylaxie péri opératoire n’est pas obligatoire : il n’y a pas de consensus

-         Anti-inflammatoire ????

o       Jamais sur une zone infectée (pas d’ibuprofène)

o       Si non infecté, et qu’on touche beaucoup d’os, dose efficace le jour de l’intervention

o       AINS

o       AIS : 1 mg/kg/j, 3 jours  en 1 prise matinale

o        On fait l’ordonnance en visite pré-op

-         Antalgique

o       Niveau 1 ou 2 : le paracétamol ne suffit pas toujours

-         Bain de bouche

o        Ex Paroex^® sans alcool pour les éthyliques

Préparation du praticien

-         Lavage des mains en 2 temps, savon Bétadine ou chlorhexidine

-         Lavage chirurgical passage interdigitaux +++ jusqu’au coude

Laver jusqu’aux espaces inter dentaires LOL

-         Tenue adéquate

Matériel opératoire

-         Penser à l’intervention avant

-         Désinfection péribuccale du patient, pince à clamp, compresses solution désinfectante

-         Matos d’anesthésie

-         Phase d’incision

-         Décollement (syndesmotome faucille : sert à tout)

-         Ostéotomie => pièce à main, seringue d’irrigation

-         Avulsion élévateur, syndesmotome

-         Davier

-         Curettage

-         Suture

Préparation du patient

-         Désinfection exo-buccale : compresse

-         Désinfection endo-buccale : bain de bouche, compresse

-         Méthode : de façon circulaire

-         Pose du champ opératoire bouche ouverte

Anesthésie

-         Dépend pour beaucoup de l’habitude du praticien : lorsqu’il s’agit de germes, de racines peu formées, une para apicale suffit

-         Loco régionale

o       Injection à l’épine de Spix

o       Technique de Gow Gate

o       Technique d’Akinosi + rappel lingual

-         Locale

o       Para apicale + linguale

§          

-         Générale = Neuroleptanalgésie mêmes indications

o       Indications :

§         avulsions multiples (4 en même temps)

§         difficulté opératoire (beaucoup d’os à enlever)

§         patient pusillanime = qui ne supporte pas les extractions à l’état vigile

§         ouverture buccale insuffisante

Incision

-         Incision rétromolaire angulaire+ incision sulculaire jusqu’à 1^er molaire (ou incision à 2 mm des collets des molaires)

o       Palper la zone rétromolaire pour voir si on est sur l’os ou sur la muqueuse linguale

o       Incision angulaire jusqu’au milieu de la face distale de la 7

-         Par d’incision de décharge au regard de M1/M2 sinon on explose le facial

-         Chez l’édenté : incision rectiligne centrée sur la crête

-          L’incision rétromolaire va aller en direction de la joue, jusqu’au milieu de la face distale de la 2^e molaire. Ensuite on décolle soit avec un syndesmotome faucille au début puis avec un décolleur pour obtenir un décollement mucco-périosté : on voit un os blanc. La règle veut que l’incision ne passe pas sur le site d’ostéotomie pour avoir une bonne cicatrisation. Il faut protéger le lambeau pour ne pas l’abimer avec les instruments rotatifs.

Décollement muqueux

-         Permet le dégagement total du site d’avulsion

-         Permet la protection du lambeau

-         Lambeau muco-périosté jusqu’à la LOE : l’os parait alors blanc

-         Avec le syndesmotome faucille, un décolleur mousse

-         Importance des points d’appui (utiliser le décolleur comme un stylo)

Temps osseux

-         Fraise coupante, sous irrigation à minima

-         Résection au niveau occlusal pour découvrir totalement la dent

-         Jusqu’à la ligne de plus grand contour de la couronne (pour supprimer les zones de contre dépouille)

-         Résection mésio-vestibulaire : tranchée mésio-vestibulaire (pour appuyer l’élévateur)

-         Résection distale

-          Protéger le lambeau lingual à la mandibule : plus la dent est incluse basse, plus le nerf lingual remonte

Section de la dent

-         Fonction anatomie

-         En 2, permettant de « dérouler » les racines si elles sont courbées

-         Permet de moins enlever d’os

-         Quand on utilise l’élévateur on entend un petit « crack » le ligament est sectionné

Avulsion

-         En douceur

-         Sans prendre appui sur la 2^e molaire

-         Elévateur

o       Soit en mésio-vestibulaire

o       Soit en vestibulaire

o       Soit en distal

o       Parage de la cavité d’exérèse

-         Elimination

o       Du sac péricoronnaire (sinon on aura une cellulite  à J21) plus la dent est évoluée, plus le sac se réduit en volume

o       Des débris osseux et dentaires (sinon alvéolite)

o       Régularisation des parois de la cavité

o       Vérification de l’absence d’hémorragie (mais on vérifie que l’alvéole saigne pour que la cicatrisation soit possible)

-         Curettes, rinçage au sérum physiologique

Sutures

-         Permet la coaptation des berges

-         Point à point

-         Le premier point se fait contre la face distale de la 7

-         Il doit être étanche pour éviter qu’une poche distale se forme